Sosyalist Küba, sağlık alanında günümüzde pek çok gelişmiş kapitalist ülkeden çok daha ileri bir noktada bulunuyor. Bebek ölüm hızı oranlarının düşüklüğü, kişi başına düşen hekim sayısının yüksekliği, sağlık hizmetlerinin planlanmasında toplumun karar mekanizmalarına katılımı, ilaç ve tıbbi malzemelerin üretimi, eğitim ve araştırmadaki gelişkinliğiyle sağlık alanında örnek ülke haline gelen Küba, bu başarısını açık bir biçimde sosyalizmin gereği ortaya çıkan tercihlerine borçlu. Küba’nın sağlık alanındaki başarısını sadece dostları değil, kapitalistler de kabul ediyor. Öyle ki 2001 yılında Dünya Bankası Başkanı James Wolfensohn “Küba eğitim ve sağlıkta büyük iş başardı ve bunu kabul etmek beni utandırmıyor” diyordu.

Küba bugün geliri düşük, sağlık düzeyi ise merkez kapitalist ülkeler kadar yüksek bir ülke. 1959 devriminin ardından geniş çaplı sosyal, ekonomik değişiklikler sonucunda, sağlık koşulları gittikçe gelişerek bugünkü noktaya geldi.

Küba’nın sağlık anlayışı, aile, okul ve işyeri çevresinin geliştirilmesine, ekonomik ve sosyal güçlerin iyileştirilmesine, toplumsal eşitliğin sağlanmasına ve herkese sağlık hizmetinin parasız olarak sunulmasına dayanıyor. Bunun için planlı bir ekonomi tercih edilmiştir. İşsizlik ve ekonomik dengesizlik en az düzeydedir. Eşitsizlikler azaltılmıştır. Konut, iş ve sağlık hizmetleri temel insan hakkı olarak görülür.

Devrimden önce Küba’da sağlık
Devrim öncesinde Küba sağlık sistemi bugünkü Türkiye’nin durumuna benziyordu. Sağlık hizmetlerinin üretimi ve finansmanı çok başlıydı. Standardizasyon yoktu. Hizmetin niteliği farklı toplumsal sınıflar için değişiklik gösteriyordu. Kentlerde orta sınıflar için paralı özel sağlık hizmeti ve küçük özel hastaneler vardı. Sigortalar genellikle yabancı özel sigorta şirketleri tarafından işletiliyor ve hizmet, hizmet başı ödeme yöntemiyle, özel sektörden satın alınıyordu. Tarım çalışanları sosyal güvenlik programlarının kapsamı dışındaydı.

Hekimlerin dağılımı kırsal kesim aleyhine büyük oranda dengesizlik gösteriyordu. Zengin çok küçük bir azınlık tamamen özel hastanelerden yararlanıyordu. Toplumun yüzde 10’luk kesimini oluşturan orta sınıflar ve becerili işçiler gönüllü sigorta kuruluşları çevresinde organize olmuştu. Büyük çoğunluğu oluşturan köylüler ve yoksul proletarya ise, hükümetin işlettiği kalabalık, sağlık emekçisi yetersiz hastane ve klinikleri kullanmak zorundaydı.

Sağlıkta sosyalizme geçiş
İlk olarak Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı merkezi düzeyde yeniden organize edildi ve adı, 1961 yılında, Halk Sağlığı Bakanlığı olarak değiştirildi. Sağlık Bakanlığı’nın görevleri, 15 program olarak tanımlandı: Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bütün nüfusa yaygınlaştırılması, ana çocuk sağlığı hizmetleri, adölesanlarda sağlığın geliştirilmesi, spor için tıbbi rehberlik, çevre sağlığı, işçi sağlığının korunması, hastalıkların epidemiyolojik kontrolü, besin ve ilaç kontrolü, sağlık istatistikleri, sağlık eğitimi, hastane inşaatı ve denetimi, sağlık hizmetlerine bilimsel gelişmelerin uygulanması, araştırma, ölülerin gömülmesinin düzenlenmesi, ilaçların ulusal üretimi.

Sağlık hizmetlerinin kırsal kesime ulaştırılabilmesi için yeni mezun hekimlere iki yıl zorunlu hizmet getiren yasa kabul edildi. 1960 yılında Çalışma Bakanlığı kuruldu ve sosyal sigorta programları bu bakanlık altında birleştirildi. Bütün hastane ve tıbbi kuruluşlar da Halk Sağlığı Bakanlığı’na bağlandı. Bunlar ilk yılların önemli yapısal değişiklikleriydi.

Yeni yapı içinde belki de en önemli gelişme standartların merkezileştirilmesi, buna karşılık yönetimin desantralizasyonu oldu. Bütün sağlık programları arasında, geleneksel olarak diğer bakanlıkların yürütmekte oldukları da dahil, il ve yerel düzeyde yatay entegrasyon gerçekleştirildi. Eskiden bunlar dikine örgütlenmişti. Devrim sonrasında diğer sosyalist ülkelerden destek alan Küba sağlık alanındaki esas desteği Çekoslovakya’dan sağladı.

Sağlık kurumlarının ve kaynaklarının hükümet denetimine alınması adım adım gerçekleştirildi. Küba’da bir hastane ya da kliniğin hükümet denetimine alınması için, uygun standartlara sahip olması ve kimi kabul edilebilir nedenlerin olması (çalışanlarla yönetim arasında çatışma) gibi kriterler belirlendi. Kurumların hükümet tarafından devir alınma süreci 1960’ların sonunda tamamlandı.

Devrim öncesinde özel sektörün elinde olan ilaç üretim ve dağıtımının ulusallaştırılması da adım adım gerçekleşti. 1959’da ülkede faaliyet gösteren 500 ilaç şirketinden devrim hükümetinin belirlediği kriterleri yerine getiren 14’ü ulusallaştırıldı, kesinlikle etkin olmadıkları düşünülenler kapatıldı. İlaç şirketlerinin ulusallaştırılması 1965 yılında tamamlandı. Devrim sonrasında ilaç hammadde ithalatı ABD’den SSCB ve Batı Avrupa ülkelerine kaydırıldı ve hükümetçe gerçekleştirilmeye başlandı. 1960 yılında ilaç satışlarını da ulusallaştıran yasa çıkarıldı. Süreç 1962’de tamamlandı. Kentlerdeki eczane sayısı 2.100’den 950’ye inerken, kırsal kesimdeki sayı 60’dan 300’e yükseldi. Bütün topluluklarda 24 saat süreyle ilaca ulaşmayı olanaklı kılan bir düzenleme gerçekleştirildi.

Günümüzde Küba’da sağlık örgütlenmesi
Küba’da bugün, ulusal sağlık sistemi ulusal, eyalet ve belediye düzeyinde örgütlenmiştir. Bu yapı ülkenin yönetsel organizasyonuyla uyumludur. Ulusal, eyalet ve belediye düzeyli meclislerde, sağlıkla ilgili sürekli komisyonlar bulunur. Ulusal sağlık komisyonu ayrıca spor ve çevreyle ilgili çalışmalar da yapar. Ulusal düzey, Sağlık Bakanlığı tarafından temsil edilir. Eyalet düzeyi, eyalet halk sağlığı komisyonunca temsil edilir ve aynı düzeydeki yönetim konsülünün doğrudan yönetsel ve finansal yönetimi altındadır. Belediye düzeyinde, belediye halk sağlığı ofisleri vardır ve bunlar da belediye yönetim konsülünün finansal ve yönetsel otoritesi altındadır.

Küba’da sağlık bakım sistemi altı basamaktan oluşmaktadır:

1- Bütün nüfusa hizmet veren, uzmanlaşmış ulusal dördüncü basamak hastaneleri ve sağlık enstitüleri.

2- Eyalet düzeyinde her bir milyon kişiye üçüncü basamak hizmeti veren uzman hastaneler.

3- Her 250 bin kişiye ikinci basamak hizmet veren belediye hastaneleri.

4- Alan düzeyinde her 25-30 bin kişiye hizmet veren birinci basamak (belediye) poliklinikleri.

5- Daha çok kırsal kesimde her 4-5 bin kişiye destekleyici birinci basamak sağlık hizmeti sunan sağlık ekipleri.

6- 120 aileye ya da yaklaşık 500 kişiye komşuluk ortamı içinde hizmet veren ve bir aile hekimi, bir hemşire ve sıklıkla da bir sosyal çalışmacıdan oluşan aile hekimliği birimleri (mini poliklinikler).

Bu basamaklar arasında sevk sistemi işler. Buna karşılık, ters yönde işleyen bir de konsültasyon hizmeti vardır.

Küba’da 1983 yılında yayımlanan bir yasayla aile hekimliği sistemine geçildi. Aile hekimlerinin eğitiminde ekip çalışması tekniklerine ve toplum tabanlı yaklaşımlara yer verilmeye başlandı. Her komşuluk alanına, fabrika ve okula bir aile hekimi verildi. Aile hekimleri ile poliklinikler arasında sevk bağlantısı oluşturuldu. Poliklinikler ve belediye hastaneleri laboratuvar ve röntgen tetkikleri bakımından da aile hekimlerine destek sunmaya başladılar. Hastasını hastaneye sevk eden aile hekimini onunla birlikte gitmek zorunluluğu getirildi, böylece aile hekiminin hastane uzmanlarıyla yapacağı temasların, ona hastasının yataklı bakımı konusunda sorumluluk vereceği, hastanın taburcu olduktan sonraki bakımının daha iyi yapılacağı, uzun süreli hekim hasta ilişkisi açısından olumlu sonuçlar sağlayacağı öngörüldü.

Küba’da aile hekimleri hizmet verdikleri alanda yaşarlar. Amaç, toplumla hekim arasındaki ilişkilerin geliştirilmesidir. Görevleri hem sağlık hizmetini, hem de çevreye yönelik sağlık hizmetlerini içerir. Aile hekimliği modeli toplum sağlığı modelinin bütün olumlu yönlerini geliştirmeyi hedefler ve birinci basamak hizmetlerine yeni olanaklar sunar. Aile hekimleri bölgelerindeki hastanelerde gece nöbetlerine kalırlar, hastaneye yatmış hastalarını ziyaret ederler, hastane hekimleriyle işbirliği içinde çalışırlar ve önerilerini sunarlar. Uzmanlar aile hekimlerinin ofislerinde hasta konsültasyonu yaparlar. Bazen bu konsültasyon hastanın evinde gerçekleşir. Aile hekimlerinin hizmet verdikleri nüfusun azlığı (600-700) hastalara gerekli dikkatin gösterilmesini sağlar.

Toplumsal katılım
Sağlık sektöründeki karar alma ve planlama süreci politik organlar (Komünist Parti ve kitle örgütleri) ile yönetsel, planlamacı ve denetleyici organların (Sağlık Bakanlığı ve onun yerel kuruluşları) katılımı ile gerçekleştirilir. Teorik olarak, sağlık hizmetlerinin yönetimi, planlanması ve denetlenmesi, ulusal ve yerel düzeylerdeki politik organların belirlediği önceliklere göre, Sağlık Bakanlığı tarafından gerçekleştirilir.

Sağlık Bakanı ve Bakan Yardımcıları Komünist Parti üyesidirler ve Parti tarafından atanırlar. Bakanlık iki yardımcı bakanlığa bölünmüştür: Hijyen ve Epidemiyoloji ile Tıbbi Bakım ve Eğitim. Bakanlık içinde Planlama ve Değerlendirme Bölümü vardır.

Eyalet düzeyindeki yapı, Sağlık Bakanlığı merkez örgütlenmesine benzerdir ve buradaki yönetici doğrudan Bakana karşı sorumlu olan eyalet sağlık müdürüdür. Sağlık müdürü eyalet düzeyindeki sağlık hizmetlerinin planlanmasından ve sağlık kurumlarının yönetiminden sorumludur. Alt bölgelerde ise alt bölge sağlık müdürleri görev yapar ve doğrudan eyalet sağlık müdürüne karşı sorumludur. Alt bölge düzeyindeki sağlık kurumları yönetim açısından bağımsız; ancak finansal bakımdan alt bölge sağlık müdürüne bağlıdır. Her düzeyde (ulusal, eyalet, alt bölge, alan) bu yönetim aygıtının yanında, programların ve sağlık hizmetlerinin planlanmasına ve uygulanmasına aktif olarak katılmak üzere politik ve karar alıcı organlar (Halkın Sağlık Komisyonu) bulunur.

Her sağlık kurumunun (hastane ya da poliklinik) yönetimi sağlık müdürünü, klinik bölüm şeflerini, değişik sağlık çalışanlarını ve yerel Komünist Parti örgütünü temsilen gelenlerden oluşan bir yönetim komitesi tarafından gerçekleştirilir. Yönetim kurulunun başkanı, aynı zamanda sağlık müdürüdür.

Yerel ya da alan düzeyinde, bu komisyonlar, toplumu, sağlık programlarının uygulanması, sokak temizliği, bağışıklama kampanyaları, enfeksiyon hastalıklarının kontrolü, gönüllü kan bağışı, sağlık taramaları gibi etkinlikler için harekete geçirmekle görevlidirler. Bu aktivitelerin yanı sıra, komisyonlar içindeki her kitle örgütü özel sağlık programlarının desteklenmesinden sorumludur. Örneğin, 1958’den beri, Devrimi Savunma Komiteleri sağlık eğitimi, çevre düzenlemesi, sivrisineklerle mücadele gibi programlarda doğrudan görev almaktadır.

Sağlık emekçileri
1959’da ülkedeki hekim sayısı 6 bin 300’dü ve hekimlerin yüzde 65’i Havana’daydı. Devrim sonrası 3 bini Küba’yı terk etti. Hükümetin bu gelişme karşısındaki tutumu hekimliği özendirici önlemlerin alınması oldu. 1959-1970 arasında 5 bin 293 yeni hekim yetiştirildi. 1971’de Havana’da çalışan hekimlerin oranı yüzde 42’ye düştü. 1970’lerde hekim dışı sağlık emekçilerinin yetiştirilmesine özellikle önem verildi.

1970 yılı itibariyle hekimler demografik özellikleri bakımından devrim öncesi dönemin hekimlerinden tamamen farklıydılar. Tıp eğitimleri sırasında kırsal kesim içinde çalışmışlardı. Sosyalizmin sağlık ideallerine bağlı insanlardı. Tıp eğitimi sırasında koruyucu hizmetlere ve epidemiyolojiye, ekip çalışmasına özellikle önem veriliyordu.

28 tıp fakültesinin bulunduğu Küba’da 2001 yılı rakamlarıyla 60 bin 129 hekim (10 bin kişiye 54.6 hekim), 9 bin 600 diş hekimi (10 bin kişiye 8.7 diş hekimi), 76 bin 13 hemşire (10 bin kişiye 69.1) ve 193 bin sağlık teknisyeni vardır. Zorunlu hizmet uygulamasına göre hekimler mezun olduktan sonra yine iki yıl süreyle ya kırsal kesimde ya da dünyanın gelişmemiş bir ülkesinde çalışmak zorundadırlar. Küba hem geri kalmış ülkelere kendi hekimlerini göndermeye, hem de kendi tıp fakültelerinde yabancı ülkelerden gelen tıp öğrencilerini eğitmeye devam etmektedir. Bir hekime düşen nüfus 167 kişidir ve bu dünyadaki en iyi orandır.

Tıp eğitimi
Tıp eğitimi tamamen parasızdır, eğitim için cepten herhangi bir harcama yapılmaz. Bugün de hekimlerin yüzde 48’i, aile hekimlerinin de yüzde 61’i kadındır. Cinsiyet farklılığı yoktur. 1980’lerde tıp eğitiminde gerçekleştirilen reformla, altı yıllık mezuniyet öncesi eğitimin üzerine dört yıllık Kapsayıcı Genel Tıp Uzmanlığı (Aile Hekimliği) eklendi. Böylece zorunlu eğitim süresi 10 yıla çıkarıldı. Hekimlerin yüzde 97’si bir başka uzmanlık eğitimine başlamadan önce bu 10 yılı tamamlarlar, kalan yüzde 3’ü ise eğitimleri sırasında başka uzmanlık programlarına geçerler. 10 yıllık eğitimi tamamlayan yeni hekimlere Temel Genel Hekim ya da Aile Hekimi denir. Yeni eğitim programı sağlığı sosyo-biyolojik bir disiplin olarak ele alır, toplum temellidir ve aktif eğitim yöntemlerini kullanır.

Eğitim programında birinci basamağa altı yıl boyunca bütün stajların içinde yer verilir. Böylece, birinci basamağa akademik, pratik ve bilimsel bir yaklaşım sağlanır. Öğrencilerin birinci basamakla teması eğitimlerinin ilk yılında başlar. Öğrenciler birinci basamaktaki araştırma programlarına da katılırlar. Araştırma programları öncelikli sağlık sorunlarına yöneliktir. Bu programlar öğrenciye, her şeyin birinci basamakla, toplum sağlığıyla, korumayla, hijyenle, epidemiyolojiyle, sosyal ve klinik psikiyatri ile ilişkili olduğu bilincini kendiliğinden kazandırır.

Küba diğer ülkelere sağlık çalışanı gönderiyor
Küba yabancı ülkelere sağlık emekçisi göndermeye 1963 yılında, o dönemde Fas ile bir sınır çatışması yaşayan Cezayir ile başladı. Daha sonra, Libya ve Irak’a (1978) değişik meslek gruplarından sağlık emekçisi gönderildi. Sonraki yıllarda da Cape Verde Adaları, Guinea-Bissau, Sao Tome, Ekvador Ginesi gibi yoksul ülkelere sağlık emekçisi gönderildi. 1970’lerin sonunda Sao Tome’deki Kübalı hekimler (toplam sayısı 47) bu ülkedeki bütün hekimlerin yüzde 80’ini oluşturuyordu. Küba Güney Yemen’de sağlık hizmeti sunmanın ötesinde, sağlık emekçisini gönderdiği bölgelerdeki bütün sağlık sisteminin organizasyonu ve tıp fakültesi inşa edilmesi gibi ek işler de gerçekleştirdi. Guyana, Laos, Jamaika, Vietnam gibi ülkelere de sağlık emekçisi gönderdi. Halen başta Venezüella olmak üzere pek çok ülkede binlerce Kübalı hekim yoksullara sağlık hizmeti vermekte.

Sağlığın finansmanı
Küba’da bütün sağlık kurumları kamunundur, hizmet parasızdır ve emekçilerin tümü, profesyonellik dereceleri, deneyimleri ve eğitimleri dikkate alınarak ücretlendirilir. Finansman genel bütçeden sağlanır. Cepten ödemeler yalnızca ayakta tedavide yazılan ilaçlar, işitme cihazları, diş ve ortopedik cihazlar, gözlük, tekerlekli sandalye ve benzeri cihazlar için katkı payı biçiminde yapılır. Bunlara da önemli devlet desteği sunulmaktadır.

Küba’da sağlık harcamalarında yıllar içinde büyük artış olmuştur ve bu gelişme sağlığa verilen öncelikle ilişkilidir. 1958’de kişi başı kamu sağlık harcaması 3,5 peso iken, 1968’de 27,3, 1986’da 85,9 pesoya çıktı. 1994 yılında sağlık harcamalarının toplamı 1.061 milyon pesoyu buldu (kişi başı 94,7 peso). Artışın, ekonomik kriz ve ABD ambargosu ortamında gerçekleşmiş olması ayrıca önem taşımaktadır.

Küba’da sağlığın diğer ülkelere göre durumu
Küba’nın sağlık göstergeleri, yüksek gelirli merkez kapitalist ülkelerin sağlık göstergeleri düzeyinde, bazıları için onlardan daha da iyidir. 2001 yılı verilerine göre kişi başına düşen geliri 1170 dolar olan Küba’da bebek ölüm hızı binde 6 iken, bu oran kişi başına düşen geliri 30600 dolar olan ABD’de binde 7, kişi başına düşen geliri 2900 dolar olan Türkiye’deyse binde 40’tır. Doğum kontrol oranlarının yaygınlığı oranı Küba’da yüzde 84 iken, ABD’de bu oran yüzde 82, Türkiye ise yüzde 64’tür. Aynı yılın verilerine göre merkezi hükümetin harcamalarında sağlığın payı Küba’da yüzde 23 iken, bu oran ABD’de yüzde 21, Türkiye’de ise yüzde 2’dir. Küba temel sağlık göstergelerinde kendisiyle aynı gelir grubundaki diğer ülkelere ise fark atmaktadır.