www.soL.org.tr
Daha çok piyasa ve daha çok metalaşma*
Cem Terzi 29 Ekim 2007, Pazartesi

ABD Sağlık Sistemi - IX

90’lı yıllardaki yoğun rekabet sigortacılar, hizmet alıcılar ve hizmet sağlayıcıların pazarlık güçlerini artırabilmek amacıyla konsolidasyona gitmelerine yol açtı. 90’lı yıllara gelinirken geleneksel “solo” muaynehane hekimliği ve hizmetin bedelinin ödenmesi sistemi (“fee for service”) yerini, sağlık merkezlerine (HMO’lara- “Health Maintenance Organization”) bırakmıştı. HMO’lar hekimlerin maaş+prim sistemi ile işe alındıkları ve büyük gruplar halinde kadrolu çalıştırıldıkları organizasyonlardır. 1990’larda büyük HMO’lar, küçük olanları satın aldı. 1998’de ABD pazarının yüzde 40’ı, 6 HMO’nun eline geçti. Hekimlere kıyasla, hastanelerin konsolidasyonu çok daha büyük oldu. 2000 yılında hastanelerin yüzde 80’i hastane zincirlerinden birine katıldı. Pek çok büyük şehirde birbirleriyle yarışan üç hastane grubu, diğer bütün hastaneleri satın aldı. Konsolidasyon ile organizasyonların “kâr amacı gütmeyen” yapılanmalarını “kâr amaçlı” yapılanmalar haline dönüştürme çalışmaları el ele yürüdü. Piyasayı genişletmek ve sağlık kuruluşların altyapısını iyileştirmek gerekçeleri ile tüm sağlık organizasyonları daha çok kâr amacına yöneldiler. 1990’ların başında sağlık hizmetinin yüzde 35-40’ına sahip olan “kâr amaçlı” sağlık kuruluşları paylarını büyük ölçüde genişlettiler. “HMO” kârları büyük boyutlara ulaştı. 100’den fazla kâr amacı gütmeyen hastane, 1993-1996 yılları arasında kâr amaçlı tek bir hastane grubu tarafından satın alındı. Bu tür hastaneler çok az “medicaid” (yoksullara yönelik kamu destek programı) hastasına hizmet vermektedir ve hastane yönetimi masrafları çok daha yüksektir. “HMO” ve hastanelerdeki “kâr amacı güden” kuruluşlara dönüşme süreci muayenehane hekimliğini de etkiledi. Pek çok hekim muayenehanesini HMO benzeri yapılara sattı. Bu dönem, aynı zamanda, hizmet sağlayıcılar ile sigorta şirketlerinin eteklerindeki taşları dökmesine sahne olan bir dönem oldu. Sigorta şirketleri, hastane ve hekimleri, hastalara gereksiz tıbbi müdahaleler yapmakla suçladı. Sigorta şirketleri de aşırı kâr oranları ve yüksek idari masrafları yüzünden eleştirildiler.

ABD’de ne kadar hekim ve bu hekimlerin ne kadarının birinci basamak hekimi, ne kadarının uzman hekim olacağı sağlık piyasası inisiyatiflerince belirlendiğinden bir dönem hekim fazlası, bir dönem hekim açığı yaşanmaktadır. 1990’larda hükümetin “managed care” planı birinci basamak hekimliğine daha çok gereksinim duyan bir programdı. Piyasa, özellikle “HMO”lar daha az uzman istihdam etmeye başladı. Tıp öğrencileri birinci basamağa yöneldi. Ancak, “managed care” programının sürdürülemeyeceği anlaşılınca kısa sürede durum tersine döndü.

2000 yılında “managed care” reformunun işe yaramadığı ve yaşlılara yönelik kamusal destek programı “madicare”in geleceğinin belirsiz olduğu kabul edilmek zorunda kalındı.

Bundan sonrası için W. Bush yönetiminin planı, sistemin finansmanının çalışanların önceden belirlenmiş katkılarına (“defined contribution”) dayandırılması olmuştur. Maliyet kontrolünün başarılamadığı kabul edilmiş ve fatura her zaman olduğu gibi çalışan kesime çıkarılmıştır. 2002 yılında yapılan bir araştırmada patronların yüzde 50’sinden fazlasının bu sisteme (“defined contribution”) döndüğünü göstermiştir. Oysa patronların işçilerine sağlık sigortası yaptırmalarını sağlamak ABD’nin 20 yılını almıştı. Tekrar başa dönülmektedir.

2003 yılında ABD Kongresi bu sistemi desteklediğini açıklanmıştır. Böylelikle çalışanların büyük kısmının bu yeni müdahale ile sigortalarını kaybedecekleri ve var olan eşitsizliğin derinleşeceği anlaşılmış oldu.

Sağlık reformu, daha çok piyasalaşma ve daha çok metalaşma ile sonuçlandı.

* (Sağlık reformu II)
yazici   mail